Cardiologie 6 min de lecture· 7 novembre 2026
Dyslipidémie : objectifs de LDL-c et indications des statines
Fiche documentaire sur la stratégie hypolipémiante : évaluation du risque cardiovasculaire, cibles de LDL-cholestérol et place des statines et des traitements associés. Destinée aux professionnels de santé.
Par L'équipe médicale Hippocrate MG
Synthèse documentaire destinée aux professionnels de santé. Ne constitue pas un avis médical personnalisé ni un dispositif médical. Référez-vous aux sources officielles citées.
Points clés
- ✓Le niveau de risque cardiovasculaire global conditionne la cible de LDL-c et l'intensité du traitement.
- ✓La statine est le traitement hypolipémiant de première intention ; elle est indiquée dans tous les cas de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse documentée.
- ✓Les cibles de LDL-c varient selon le référentiel utilisé ; vérifier la version en vigueur de la source officielle.
- ✓En cas de cible non atteinte sous statine à dose maximale tolérée, l'association à l'ézétimibe est l'étape habituelle, puis les anti-PCSK9 selon les conditions de remboursement.
- ✓Penser à l'hypercholestérolémie familiale et aux causes secondaires avant toute décision thérapeutique.
En bref
•La prise en charge d'une dyslipidémie repose sur l'évaluation du risque cardiovasculaire global, et non sur la seule valeur du LDL-c.
•Les mesures hygiéno-diététiques (alimentation, activité physique, arrêt du tabac, contrôle pondéral) sont associées à tout traitement médicamenteux.
•La statine est le traitement de première intention. Le choix de la molécule et de la dose dépend de la réduction de LDL-c attendue.
•La stratégie visée est « cible de LDL-c selon le niveau de risque », avec adaptation individuelle (âge, comorbidités, tolérance, souhaits du patient).
•Référentiels : fiche mémo HAS sur les principales dyslipidémies (2017) ; recommandations européennes ESC/EAS 2019, largement utilisées par les sociétés savantes. Les deux ne se superposent pas strictement : vérifier la version actuelle.
Reconnaître et évaluer le risque
•La dyslipidémie est le plus souvent asymptomatique et découverte lors d'un bilan lipidique.
•Signes évocateurs d'une forme sévère ou génétique : xanthomes tendineux, arc cornéen précoce, xanthélasma, antécédents familiaux d'hypercholestérolémie ou d'événement cardiovasculaire précoce.
•Niveaux de risque habituellement distingués : risque faible, modéré, élevé, très élevé.
•Très haut risque : maladie cardiovasculaire athéroscléreuse documentée (clinique ou à l'imagerie), diabète avec atteinte d'organe cible ou facteurs de risque associés, insuffisance rénale chronique sévère, hypercholestérolémie familiale avec autre facteur de risque, score de risque très élevé.
•Haut risque : facteur de risque isolé très marqué (LDL-c très élevé, pression artérielle très élevée), diabète sans atteinte d'organe, insuffisance rénale chronique modérée, score de risque élevé.
•En prévention primaire, un score de risque est utilisé (SCORE2 dans les recommandations européennes de 2021). Les seuils chiffrés sont à vérifier sur la source officielle.
Démarche diagnostique
•Bilan initial : cholestérol total, HDL-c, triglycérides, LDL-c. Le calcul du LDL-c par la formule de Friedewald est habituellement admis si les triglycérides sont inférieurs à 3,4 g/L ; au-delà, un dosage direct est préférable (à vérifier sur la source officielle).
•Confirmer une anomalie sur deux prélèvements à quelques semaines d'intervalle avant de poser l'indication d'un traitement, sauf situation de risque très élevé.
•Rechercher une cause secondaire : hypothyroïdie, syndrome néphrotique, cholestase, diabète déséquilibré, alcool, obésité, certains médicaments (corticoïdes, ciclosporine, rétinoïdes, antirétroviraux).
•Évaluer les autres facteurs de risque : tabac, pression artérielle, glycémie, fonction rénale, antécédents familiaux.
•Suspecter une hypercholestérolémie familiale devant un LDL-c très élevé, une histoire familiale ou des signes cutanés ou tendineux ; un score clinique (Dutch Lipid Clinic Network) et un avis spécialisé peuvent être utiles. Le dépistage en cascade chez les apparentés est recommandé en cas de diagnostic confirmé.
•Avant l'initiation d'une statine : transaminases de base. Un dosage systématique des CK n'est pas nécessaire, sauf symptômes musculaires ou facteurs de risque musculaire.
Cibles de LDL-c et indications des statines
•Cibles de LDL-c des recommandations ESC/EAS 2019 (souvent reprises en pratique) :
–Risque très élevé : LDL-c inférieur à 0,55 g/L et réduction d'au moins 50 % par rapport à la valeur initiale.
–Risque élevé : LDL-c inférieur à 0,70 g/L et réduction d'au moins 50 %.
–Risque modéré : LDL-c inférieur à 1,0 g/L.
–Risque faible : LDL-c inférieur à 1,16 g/L.
•La fiche mémo HAS 2017 définit ses propres objectifs et sa propre stratification : à consulter directement, car les valeurs peuvent différer de la liste ci-dessus.
•Prévention secondaire (maladie cardiovasculaire établie) : statine indiquée d'emblée, à intensité élevée si tolérée.
•Prévention primaire : statine à discuter selon le niveau de risque, le LDL-c et les facteurs aggravants, après échec ou en complément des mesures hygiéno-diététiques. Chez les patients âgés, la décision est individualisée.
•Statines de haute intensité habituellement citées : atorvastatine et rosuvastatine aux doses élevées. Posologies exactes à vérifier dans le RCP (BDPM/Vidal).
•Contre-indications : maladie hépatique active, grossesse et allaitement (consulter le CRAT pour la femme en âge de procréer).
Prise en charge et suivi
•Initier la statine, puis contrôler le bilan lipidique environ 8 semaines (± 4) après l'initiation ou toute modification, puis à intervalles réguliers une fois la cible atteinte.
•Si la cible n'est pas atteinte sous statine à la dose maximale tolérée : association à l'ézétimibe.
•Si la cible reste non atteinte chez un patient à très haut risque ou atteint d'hypercholestérolémie familiale : discuter un inhibiteur de PCSK9 (évolocumab, alirocumab). La prescription est soumise à des conditions de remboursement à vérifier sur la source officielle (HAS, Ameli).
•Statine mal tolérée : vérifier l'adhésion et rechercher des facteurs favorisants (hypothyroïdie, interactions, carence en vitamine D), puis réduire la dose, changer de molécule ou de schéma, ou recourir à l'ézétimibe seul ou associé.
•Interactions : vigilance avec les macrolides, les antifongiques azolés, les fibrates (surtout gemfibrozil) et le jus de pamplemousse selon la statine.
•Triglycérides très élevés : traitement spécifique et recherche d'une cause secondaire ; avis spécialisé selon la sévérité.
•Maintenir l'éducation thérapeutique et le suivi des facteurs de risque associés.
Signes d'alerte et orientation
•Douleurs musculaires intenses, faiblesse, urines foncées : rechercher une rhabdomyolyse (CK, créatininémie) et suspendre la statine.
•Élévation importante des transaminases ou ictère : arrêt et bilan hépatique.
•LDL-c très élevé, suspicion d'hypercholestérolémie familiale (notamment forme homozygote) ou maladie cardiovasculaire précoce : orientation vers un avis spécialisé (cardiologie, endocrinologie, centre de référence).
•Triglycérides très élevés, risque de pancréatite : prise en charge spécialisée sans délai.
•Événement cardiovasculaire aigu : prise en charge urgente selon les filières habituelles, la stratégie hypolipémiante intervenant ensuite.
Questions fréquentes
Quel est l'objectif de LDL-c chez un patient en prévention secondaire ?
Les recommandations ESC/EAS 2019 fixent pour le risque très élevé un LDL-c inférieur à 0,55 g/L avec une réduction d'au moins 50 %. La fiche mémo HAS 2017 propose sa propre stratification : vérifier les valeurs sur la source officielle.
Faut-il toujours prescrire une statine en prévention primaire ?
Non. L'indication dépend du niveau de risque global, du LDL-c et des facteurs associés, après mesures hygiéno-diététiques. La décision est individualisée, notamment chez les sujets âgés.
Quand associer l'ézétimibe à une statine ?
Lorsque la cible de LDL-c n'est pas atteinte malgré la statine à la dose maximale tolérée, ou en cas d'intolérance aux statines. Les modalités sont à vérifier dans le RCP et les recommandations en vigueur.
Quand envisager un inhibiteur de PCSK9 ?
Chez les patients à très haut risque ou atteints d'hypercholestérolémie familiale, non à la cible malgré un traitement optimal. Les conditions de prescription et de remboursement sont à vérifier sur les sources officielles (HAS, Ameli).
Quelle surveillance biologique sous statine ?
Bilan lipidique environ 8 semaines (± 4) après l'initiation ou une modification, puis régulièrement. Un dosage des CK est indiqué en cas de symptômes musculaires, pas de façon systématique.
Sources
- 1. Haute Autorité de Santé. Principales dyslipidémies : stratégies de prise en charge (fiche mémo). Saint-Denis La Plaine : HAS ; 2017.
- 2. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-188.
- 3. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-3337.
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